Leczenie chorego z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2.

Pan Grzegorz, 45 – letni pacjent pierwsze objawy choroby zauważył 16.06.2020. Miał męczący suchy kaszel i gorączkę 38 st. C od kilku dni. W związku z tym następnego dnia wykonał test w kierunku SARS-CoV-2, który dał wynik dodatni. W kolejnych dniach stan chorego pogarszał się bardzo dynamicznie, pomimo bardzo dobrej formy przed chorobą i braku chorób współistniejących.
20.06.2020 mężczyzna został przyjęty na Oddział Intensywnej Terapii z objawami ciężkiej duszności spoczynkowej, tachypnoe 30/min i wymuszoną pozycją ortopnoe. W dnach 20-24.06.2020 zastosowano leczenie Remdesivirem, niestety bez poprawy. W kolejnych dobach wartości gazometrii pogarszały się przyjmując wartości pO2: 130 mmHg – 99mmHg – 86mmHg – 72mmHg – 58mmHg; D – dimery 680 ng/ml – 8183 ng/ml (N: 0-198); CRP: 274 mg/l – 67mg/l; Angio-TK tętnic płucnych nie wykazało cech zatorowości płucnej ale 90 procent miąższu płucnego zajęte było zaawansowanymi zmianami pod postacią mlecznej szyby i włóknienia. 
27.06.2020 zastosowano 3j FFP od ozdrowieńcza (rekonwalescencyjne osocze), Arechin, Kaletra, Dexamethason, Biotraxon, Acard, Plavix, HNF, ACC, Pulmicorct, Ventolin. NIV Fi O2 100 procent, ale pomimo tego stan się pogarszał, a wyniki gazometrii nakazywały intubację chorego; pO2: 96 mmHg – 88mmHg – 73mmHg – 66 mmHg; pCO2: 37mmHg – 40 mmHg – 53mmHg – 59mmHg. 30.06.2020 zaintubowanego chorego przekazano do Szpitala Jednoimiennego w Tychach.
Następnie 02.07.2020 przetransportowano chorego w stanie bardzo ciężkim do Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, ponieważ mechaniczna wentylacja w pełnej sedacji na maksymalnych nastawach respiratora z zastosowaniem prone position była niewystarczająca. W dniu 03.07.2020 konieczne było założenie ECMO V-V z rzutem 4l/min. O2 i FiO2 100 procent. Kaniula pobierająca umiejscowiona w żyle udowej wspólnej prawej 23 Fr 55 cm podająca w żyle szyjnej wewnętrznej prawej 21 Fr 23 cm. ECMO – Extra Corporeal Membrane Oxygenation jest techniką pozaustrojowego utlenowania krwi, więc pozwala zastąpić ciężko niewydolne płuca. Zastosowanie tego urządzenia samo w sobie nie leczy niewydolnego narządu, ale daje czas potrzebny do wyzdrowienia lub przeszczepienia. Technika ECMO jest bardzo inwazyjną i ryzykowną terapią, stosuje się ją w sytuacji, kiedy wszystkie inne sposoby leczenia zostały już wyczerpane. 05.07.2020 ze względu na stale pogarszający się stan Pana Grzegorza, do układu ECMO dołączono terapię nerkozastępczą z powodu niewydolności nerek, która na szczęście okazała się przemijajaca. Nikt z rodziny Pana Grzegorza nie zdawał sobie sprawy, że będzie aż tak źle. Każdy dzień to była walka o przetrwanie. Stale pogarszała się podatność płuc. 17.07.2020 pierwszy ujemny wynik PCR RNA SARS-COv-2. 18.07.2020 krwawienie do drzewa oskrzelowego. ECMO 2,8-3,0 l/min. W TK głowy brak cech krwawienia ani niedokrwienia. W TK płuc zaawansowane zmiany śródmiąższowe z obrazem plastra miodu i mlecznej szyby oraz obszarami niedodmy. Minęły trzy tygodnie choroby - trzy kolejne wyniki PCR RNA SARS-COv-2 ujemne. Po odstawieniu środków sedujących pacjent odzyskiwał przytomność i poruszał wszystkimi kończynami co pozwalało twierdzić o braku uszkodzenia neurologicznego. W czwartym tygodniu leczenia ECMO, z powodu nieodwracalnej niewydolności płuc, zapadła decyzja o potrzebie wykonania u Pana Grzegorza pilnego przeszczepu płuc.    
27.07.2020 Pacjent został przetransportowany na ECMO i wentylacji mechanicznej do ośrodka transplantacyjnego - Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Rozpoczęła się walka z czasem. Życie Pana Grzegorza mógło uratować już tylko przeszczepienie płuc.  Uzupełniono badania konieczne do kwalifikacji, odłączono sedację. Dnia 30.07.2020  ekstubowano chorego. Pan Grzegorz był w pełnym kontakcie logicznym, karmiony był doustnie i stale rehabilitowany. Chory wyraził świadomą zgodę na przeszczepienie płuc. Po pacjencie było widać jak bardzo choroba odcisnęła na nim swoje piętno. Blada skóra i słabe mięśnie, świadczyły jak ciężką walkę już stoczył, ale jeszcze wiele było przed nim. Gdyby nie aparatury  podtrzymujące życie nie byłoby Go dzisiaj między nami. U nas czekał na transplantację dosłownie tylko kilka dni, aż pojawił się DAWCA. 
31.07.2020 wreszcie, dzięki znalezieniu się dawcy zgodnego grupowo i odpowiedniego antropometrycznie można było wykonać operację transplantacji płuc. Zabieg trwał kilkanaście godzin. 

Klem u dawcy założono o godzinie 19:00. Płuco lewe odklemowano o 00:45 (całkowity czas klemu 5 godzin 45 minut) natomiast płuco prawe odklemowano o 4:10 (całkowity czas klemu 9 godzin 10 minut). ECMO zostało wyszczepione na sali operacyjnej po DLT. Pierwsza gazometria: pH 7,35l; pO2 233; pCO 254; przetoczono: 6j KKCz, 4j FFP, 1op KKP. Cały zespół w składzie kilkudziesięciu osób pracował bardzo intensywnie przez wiele godzin w bardzo dużym skupieniu i stresie a jednocześnie w pełnym panowaniu nad sytuacją. 
                                                                                                                                                   

Pomimo dużego doświadczenia transplantologów, wiele sytuacji i okoliczności w czasie tej operacji zaskoczyło zespół. Np. pomimo zgodności antropometrycznych dawcy i biorcy okazało się, że rozmiar biorcy vs (versus łac. „w stosunku do”) dawcy (rozmiar wnętrza klatki piersiowej biorcy był zbyt mały  w stosunku do płuc dawcy wymusił konieczność redukcji płuc dawcy. 
Płuca biorcy miały liczne krwiaki wielkości 1-2 cm pokrywające znaczną powierzchnię obu płuc, płuca dawcy były znacznie zmniejszone, zwątrobiałe, restrykcyjnie z powodu procesu włóknienia, który zachodzi w przebiegu zapalenia wywołanego SARS-COv-2. W żaden sposób nie przypominały tkanki, która jest elastyczna, delikatna i miękka jaką są zdrowe płuca.                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                   

Operacja Pana Grzegorza była pierwszą operacją wykonaną w Polsce i po raz pierwszy widzieliśmy płuca uszkodzone przez COVD-19.  
Po zakończonej operacji chory został przekazany na Oddział Transplantacji Płuc. Dla całego personelu był to również stres, ponieważ COVID-19 był nieznaną dotychczas chorobą. Przeszczepione płuca podjęły swoją funkcje bardzo dobrze. Po powolnej redukcji respiratora nastąpiło zatrzymanie sedacji po 24 godzinach od DLT. W trzeciej dobie Pan Grzegorz był ekstubowany. RTG płuc nie wykazały żadnych wątpliwości, że wszystko jest prawidłowo.  Wynik badania histopatologicznego wykazał śródmiąższowe zapalenie płuc z zaawansowanym włóknieniem przegród, rozplem pneumocytów typu 2, ogniskową metaplazję płaskonabłonkową nabłonka oskrzeli. Obliteracja części tętnic i tętniczek. Widoczny zorganizowany wysięk w części pęcherzyków (organizing pneumonia). PCR RNA SARS-COv-2 ujemny z miąższu płuc. 
                                                                                                                                                   

Pojawiły się wątpliwości czy chory da radę się wyrehabilitować i wrócić do normalnego funkcjonowania. Praca Pana Grzegorza i zespołu pielęgniarskiego oraz fizjoterapeutycznego była pracą tytaniczną. Rehabilitacja trwała cały dzień od godz. 6:00 do prawie 23:30. Pacjent dostosował się do wszystkich zaleceń farmakologicznych, lekarskich. Motywacja do pracy  była ogromna. Ponieważ czekał na narodziny swojego drugiego dziecka i chciał być pomocny  dla swojej żony w tych pięknych, ale trudnych chwilach. 
Pacjent z normalizacją wszystkich parametrów biochemicznych, z prawidłowym wynikiem radiologicznym, UKG prawidłowym, typowymi lekami, z dalszymi zaleceniami rehabilitacyjnymi po 6 tygodniach został wypisany do domu. Zwycięstwo! Nie tylko pacjent, ale i cała rodzina uratowana. Wspólnym wysiłkiem wielu osób.
Pan Grzegorz jest bardzo wdzięczny Dawcy i rodzinie Dawcy, (która na zawsze zostanie anonimowa) za to, że zgodzili się oddać do transplantacji narządy swojej bliskiej osoby. Nigdy nie zapomni o ludziach, którzy ofiarowali mu najcenniejszy dar, Dar drugiego życia. Jak sam mówi, już niedługo rocznica Zmartwychwstania!   
Pandemia to nie tylko choroba, która wywiera piętno na nasz organizm, ale to jest także próba dla społeczeństwa, próba naszej solidarności i odpowiedzialności za drugiego człowieka! Tutaj nie ma miejsca na egoizm. Nie każdy z nas może przejść tę chorobę łagodnie, niektórzy muszą zapłacić przez nią najwyższą cenę. 

 Aktualnie w Śląskim Centrum Chorób Serca jest:
-  12 przyjętych chorych do Transplantacji Płuc z ciężkimi po Covidowym uszkodzeniem płuc (ECMO i / lub MV);
- 7 DLT wykonano, 5 pacjentów żyje z przeszczepionymi płucami (więcej tylko Wiedeń);
- 5 wszczepiono ECMO i ekstubowano (3 z nich już wypisano do domu 2 w oddziale bez konieczności DLT).
- aktualnie 20 pilnych chorych na aktywnej liście oczekujących na przeszczepienie płuc z powodu Covid-19, wszyscy na ECMO
Dzisiaj walczymy z Covidem, ale w przyszłości przyjdzie nam stoczyć równie ciężką walkę z powikłaniami i mocno uszkodzonymi płucami po przechorowaniu tej ciężkiej choroby co w przypadku znacznej części chorych, będzie wymagało transplantacji.

mgr Joanna Duda,
specjalista pielęgniarstwa operacyjnego SCCS, Wolontariuszka Fundacji